介護保険住宅改修費支給申請書（事業者向け）

内容

要支援・要介護認定を受けている在宅の方が、日常生活での自立支援のための小規模な住宅改修を行ったとき、支給の対象となる改修の種類に限り、20万円を支給限度基準額として、利用者負担割合に応じた保険給付額（9割、8割または7割）の支給が受けられます。

詳細は、下欄のリンク先をご覧ください。

介護保険住宅改修費の支給のご案内

事前申請時に必要なもの

事前申請は、平日午前中の予約制を設けております。

長寿介護課（072‐674-7166）までお電話でご予約後、市役所本館8番窓口までお越しください。

申請書はA4サイズで原本のご提出をお願いします。

 

事前申請時に必要な書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
• 住宅改修が必要な理由書（1）・（2）
• 介護保険住宅改修見積書　※会社印のある原本。事業者作成のものでも可。
• 施工箇所平面図　※事業者作成のものでも可。
• 住宅改修着工前の日付入り写真
• 住宅改修にかかる承諾書（所有者が申請者本人、同居かつ同じ姓のご家族の場合以外に必要）
• 誓約書（申請者が入院中・入所中・要介護認定申請中の場合に必要）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第2号） （EXCEL：32KB）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第2号） （PDF：198KB）

住宅改修が必要な理由書（P1）（様式第3号） （EXCEL：24KB）

住宅改修が必要な理由書（P1）（様式第3号） （PDF：108KB）

住宅改修が必要な理由書（P2）（様式第3号） （EXCEL：25KB）

住宅改修が必要な理由書（P2）（様式第3号） （PDF：142KB）

見積書（参考様式第1号） （EXCEL：18KB）

平面図（参考様式第2号） （EXCEL：13KB）

承諾書（参考様式第3号） （PDF：47KB）

誓約書 （入院中・入所中・要介護認定申請中） （PDF：39KB）

 

（記入例）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第2号）記入例 （PDF：256KB）

住宅改修が必要な理由書（P1）（様式第3号）記入例 （PDF：172KB）

住宅改修が必要な理由書（P2）（様式第3号）記入例 （PDF：215KB）

見積書（参考様式第1号）記入例 （PDF：137KB）

平面図（参考様式第2号）記入例 （PDF：82KB）

工事後の申請に必要なもの

工事後の申請については予約制は設けておりません。

平日の午後に市役所本館8番窓口までお越しください。​

申請書はA4サイズで原本のご提出をお願いします。

 

工事後の申請時に必要な書類

• 事前申請で確認し、返却した書類一式
• 住宅改修費請求書（償還払い用）または住宅改修費請求書（受領委任払い用）
• 住宅改修に要した費用に係る領収書（原本）
• 住宅改修着工後の日付入リ写真

請求書（償還払い用）(様式第4号) （EXCEL：21KB）

請求書（償還払い用）(様式第4号) （PDF：118KB）

請求書（受領委任払い用）(様式第5号) （EXCEL：21KB）

請求書（受領委任払い用）(様式第5号) （PDF：109KB）

 

（記入例）

請求書（償還払い用）(様式第4号)記入例 （PDF：160KB）

請求書（受領委任払い用）(様式第5号)記入例 （PDF：149KB）

申請にあたっての添付書類

​申請書はA4サイズで原本のご提出をお願いします。

 

住宅改修費用の受領委任払い制度を利用する場合

事前に申請が必要です。以下の書類を事前申請時に提出してください。

なお、提出は初回登録時もしくは事業者情報の変更時のみです。

住宅改修費の代理受領に係る申出書兼誓約書（様式第1号） （EXCEL：20KB）

住宅改修費の代理受領に係る申出書兼誓約書（様式第1号） （PDF：111KB）

住宅改修費の代理受領に係る申出書兼誓約書（様式第1号）記入例 （PDF：125KB）

 

事前申請を取り下げる場合

取下げ届（様式第7号） （PDF：60KB）

取下げ届（様式第7号）記入例 （PDF：88KB）

 

償還払いを利用かつ利用者本人以外の口座に振込を希望される場合

償還払口座振込依頼書（代理人用）（様式第11号） （PDF：52KB）

 

償還払いを利用かつ利用者本人がお亡くなりになっている場合

誓約書（利用者がお亡くなりの場合） （PDF：50KB）

備考

郵送で申請する場合は、事前に長寿介護課まご連絡ください。